谈成年人髋关节发育不良的病理及关节置换策略

髋臼发育不良（development dysplasty of hip，髋臼发育不良）是造成成年后髋关节骨性关节炎的主要原因，即使早期进行了髋臼截骨手术，晚期也不可避免的出现继发性骨关节炎，严重影响患者工作和日常生活。由于这类患者的髋臼及股骨髓腔存在明显的解剖异常，且下肢短缩较为明显，常常需要肢体延长，因此此类患者手术难度较大。如何正确的安放假体，并获得假体的长期稳定是手术成功的关键。

一，成人髋臼发育不良伴骨性关节炎的病理特点：

髋臼发育不良常常表现为髋臼浅而平坦，倾斜角度大，髋臼对股骨头的包容差，头臼之间的同心性欠佳，股骨头常呈半脱位状态。由于股骨头与髋臼之间失去了正常的解剖关系，股骨头的负重面减小，单位面积所受的压力增大，最后导致关节软骨面出现不同程度退变并形成骨赘。股骨头完全脱位的患者常常在髋臼上方形成假臼，股骨头与假臼之间形成关节。由于先天发育的因素，髋臼发育不良患者常常表现为股骨髓腔异常狭小，股骨颈短小，有些颈与头融合在一起。以上病理特点大大增加了全髋关节置换的手术难度。

二，髋臼发育不良全髋置换术的假体选择:

髋臼发育不良伴骨关节炎患者的年龄较轻，有可能面临再次翻修手术，应尽量选择非骨水泥假体。术前仔细测量真臼及股骨髓腔的大小，尽量采用小髋臼假体并放置于真臼上，这样最符合髋关节的生物力学要求，髋臼发生松动的几率较低 ［2］ 。由于股骨上端存在解剖异常，假体植入时常常出现股骨近端骨折，且由于下肢短缩造成假体复位困难，因此股骨假体应选用长柄短颈假体，以利于假体的远端固定及假体的复位。本组患者均选用德国Link公司特制的先髋解剖型生物型假体，髋臼最小直径38 mm，髋臼加深内移后可以获得良好的骨覆盖，股骨假体为先髋1、2号柄，均能较顺利植入。在植入过程中可能会发生股骨近端骨折或髋臼磨穿的情况，但经过处理后均可以获得牢固的假体固定。

三，髋臼发育不良全髋置换术的技术难点及对策

1 髋臼的处理及假体的安放

髋臼发育不良患者的髋臼浅平，有些长期脱位患者的髋臼严重发育不良，寻找真臼并将髋臼假体正确的安放在真臼上较为困难。有些学者主张在髋臼外上方植骨或加大髋臼假体的外展角度，以满足髋臼假体的覆盖，但这些做法均不符合正常髋臼的生物力学，会明显增加髋臼假体的松动率。在真臼上正确的安放假体必要时植骨，这种做法比较符合正常髋臼的生物力学，长期随访获得了满意的疗效［4］。寻找真臼使髋臼假体置于中心化位置并得到牢固的固定及满意的骨覆盖是手术成功的关键。

髋臼假体植入的手术难点及对策：①寻找髋臼底及真臼：由于骨性关节炎较严重，髋臼底骨质增生并扁平，髋臼常常变的特别大而平，无法辨认臼底的位置，此时可采用骨刀凿开臼底，寻找半月切迹及圆韧带的位置，并沿此方向加深并内移髋臼；长期脱位的患者髋臼内存在大量纤维组织，造成寻找真臼困难，有时会将闭孔误认为是髋臼，必要时要利用C型臂透视确定真臼的位置。②髋臼加深时可能会出现臼底磨穿，可将股骨头的松质骨修成弧型植骨块植入骨缺损处，然后打入髋臼假体，使髋臼假体底部稍陷入骨盆，可获得假体良好的骨覆盖及牢固固定。目前有研究表明，髋臼内壁内移至完全陷入盆腔1 mm的范围内时，假体与骨界面的应力比较均匀，不影响假体的固定。③髋臼加深内移后外上缘存在骨缺损，臼杯未达到70%以上覆盖时应行植骨。

2 股骨近端的处理及假体的安放：①股骨头及颈的发育异常造成股骨头、股骨颈及小转子融合在一起，此种情况下不能沿股骨头下缘进行截骨，如按此截骨会将股骨距及小转子一起被截除，造成股骨距骨缺损。应行股骨距成形截骨法，先按标准颈干角方向截除部分股骨头，然后用咬骨钳沿股骨距及小转子的周边咬除残余的股骨头，尽量保留股骨距和小转子。如术中已造成股骨距骨缺损，可行骨移植重建股骨距，用捆绑带固定，同样可以获得满意的效果。②如股骨髓腔异常狭窄，假体植入时会造成股骨近端劈裂骨折同时在劈裂处存在骨缺损，可用捆绑带固定并植骨，同样可以获得牢固的固定及较好的远期效果。

3 患肢的延长

髋臼发育不良患者存在较严重的肢体短缩，常常需要肢体的延长。对严重的下肢短缩，要达到最大程度的延长并获得良好的双下肢平衡应注意以下几个方面：①精密的术前计划，应用术前模板技术，确定新的关节假体的旋转中心，测量植入髋臼假体的厚度，确定股骨颈的截骨平面及假体的颈长，根据X线片测量并比较小转子尖到髋臼外缘的间距，从而确定肢体拟延长的长度。②术中彻底的软组织松解是延长患肢的关键。术前牵引能起到部分松弛关节周围软组织的作用，但不能达到延长肢体的目的，故一般不主张术前牵引治疗［7］。软组织松解的范围包括挛缩的外旋肌群、关节囊、内收肌、髂腰肌及臀肌止点。注意保留臀中肌的完整性。特别要彻底松解前关节囊，在松解前关节囊时要注意保护好前方的血管神经，可以松解臀中肌以外的所有挛缩组织，广泛而彻底的软组织松解是肢体延长假体顺利复位的关键。③防止血管神经的牵拉伤，避免关节假体处于高应力状态。对于严重肢体短缩的病人，不应过分强调肢体延长，应将肢体延长、假体的稳定、关节的活动度及髋部软组织平衡等因素综合考虑，过分强调肢体延长会破坏髋关节的肌力平衡，使关节假体处于高应力状态，影响关节假体的活动度及假体的长期稳定性，同时高应力状态产生的应力遮挡还会引起移植骨的再吸收现象。Edwards等报道认为引起神经麻痹的肢体延长长度为4.0～5.1 cm（平均4.4 cm），同时认为神经损伤与压迫、牵引及局部缺血有关。有些术者主张在需要肢体延长>4 cm时最好游离部分坐骨神经，延长时观察坐骨神经的紧张度及受牵拉的程度，以利于神经的延长。作者的做法是先安装髋臼假体，然后安装股骨柄假体试模，将关节假体试行复位，如复位困难或复位后关节的张力过高影响髋关节的活动，应立即脱位，做股骨颈短缩截骨再安装假体试模测试，如仍不能复位应考虑股骨短缩截骨。股骨短缩截骨的具体方法：于股骨大粗隆下方约2 cm处截断股骨，处理股骨近端髓腔并植入股骨柄假体试模，安放股骨头假体试模并将假体复位，然后牵拉股骨远端，观察软组织张力，根据软组织张力的情况决定股骨短缩截骨的长度，这样可以确保关节假体不会处于高应力状态，避免神经牵拉损伤。

4 对年轻成人髋臼发育不良伴骨关节炎患者行手术建议以下技术：①年龄＜60岁，骨质较好的患者使用非骨水泥先髋解剖型全髋关节置换术长柄短颈假体；②尽量加深内移髋臼，使用小口径的生物型假体，使髋关节旋转中心接近正常解剖；③股骨近端一定要注意保留股骨距，必要时可植骨重建股骨距；④对肢体严重短缩的患者建议股骨短缩截骨，一期植入假体，不必术前牵引治疗。应防止关节假体处于高应力状态，避免神经牵拉损伤。